1.1 病例信息

寵物類別：貓。寵物品種：英國短毛貓。年齡：1歲5個(gè)月。體重：5KG。性別：絕育母。食物種類：干糧。

1.2 病史

首次發(fā)病為6個(gè)月大時(shí)，主要表現(xiàn)為面部瘙癢，抓撓嘴周致皮膚破潰、出血，唇周及下頜皮膚出現(xiàn)大量黑色皮屑和結(jié)痂，在他院按照貓痤瘡進(jìn)行治療，所用藥物有口服樂利鮮和保膚康，外用DS抗菌抗霉全效香波和未知噴劑，病情有改善，但并不徹底。8個(gè)月大時(shí)進(jìn)行絕育手術(shù)，住院期間病情復(fù)發(fā)，轉(zhuǎn)至我院進(jìn)行治療。

2.1 一般體格檢查

精神狀態(tài)、體溫、心率、呼吸等相關(guān)指標(biāo)：精神狀態(tài)良好，體溫38.4℃，呼吸29次/min，心率168bpm，體重5kg，BCS評分為7/9分。

皮膚病學(xué)檢查可見左右兩側(cè)嘴角皮膚糜爛和潰瘍，有抓痕和出血，唇周和下頜皮膚出現(xiàn)大量皮屑和結(jié)痂（見圖1）；除了嘴唇和下頜皮膚病變外，病變擴(kuò)散至眼周皮膚，出現(xiàn)輕度皮脂溢，雙側(cè)耳廓前側(cè)皮膚出現(xiàn)脫毛斑、結(jié)痂；肛門周圍皮膚和陰門周圍皮褶處皮膚發(fā)紅、腫脹、大量皮脂溢和結(jié)痂，雙側(cè)耳道有中等量的褐色分泌物；皮膚瘙癢，主要集中在面部、下頜、會陰和腹部，評分為60/100分。

2.2 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

伍德氏燈檢查為陰性。拔毛及皮膚深刮檢查未見癬菌毛干和蠕形螨及蟲卵。嘴角皮膚壓片檢查可見大量球菌（+++）、胞內(nèi)球菌（+）、少量 桿菌（+）、退行性中性粒細(xì)胞（++）。耳道分泌物顯微鏡檢查未見耳螨及其蟲卵和明顯微生物。

膿皮癥；潛在病因疑似過敏癥。

首次治療方案為使用康衛(wèi)寧注射液控制細(xì)菌感染，每兩周一次，連用2次；使用維克派愈妥香波進(jìn)行唇周和下頜的清洗，每周2次；每日局部使用奧滋燕麥潔護(hù)劑（泡泡爽）殺菌；與此同時(shí)，堅(jiān)持飼喂皇家成貓低過敏性全價(jià)處方糧2個(gè)月，進(jìn)行食物排除與激發(fā)試驗(yàn)；每月堅(jiān)持使用大寵愛驅(qū)蟲。

推薦使用營養(yǎng)方案：皇家成貓低過敏性全價(jià)處方糧

四周后，細(xì)菌控制并不理想，嘴周和下頜病變僅有輕微改善；瘙癢改善不明顯。此時(shí)加入潑尼松龍1mg/kg，一日兩次，煙酰胺25mg/kg，一日兩次，強(qiáng)力霉素5mg/kg，一日一次；兩周后，病情改善明顯，瘙癢明顯減輕。潑尼松龍逐漸減量至停藥，強(qiáng)力霉素和煙酰胺繼續(xù)維持。停用潑尼松龍后，病情復(fù)發(fā)。根據(jù)患貓對潑尼松龍有應(yīng)答反應(yīng)，可服用低過敏處方糧配合強(qiáng)力霉素和煙酰胺，病情并未得到改善和良好控制，由此排除食物過敏的可能。 

皮膚壓片可見大量球菌，因此，停用強(qiáng)力霉素和煙酰胺；改用頭孢氨芐30mg/kg，一日三次；潑尼松龍1mg/kg，一日兩次；派愈妥每日清洗嘴周和下頜；清洗后局部使用維克愛樂滴滴劑；此方案治療至皮膚完全好轉(zhuǎn)后，開始減少激素用量，當(dāng)停用激素后，病情又復(fù)發(fā)；考慮到會長期服用激素，建議對動物進(jìn)行組織病理學(xué)檢查。

停用潑尼松龍14天后進(jìn)行皮膚活檢，組織病理學(xué)結(jié)果顯示，表皮增生，輕度淋巴細(xì)胞外溢，伴有部分角化不全型角化過度和結(jié)痂性潰瘍灶；真皮淺表血管叢血管擴(kuò)張，伴有大量的肥大細(xì)胞；附件組織存在部分毛囊炎和癤病。該病理結(jié)果排除了罕見的免疫介導(dǎo)性病因，排除食物過敏，該病例最終診斷為貓?zhí)貞?yīng)性皮膚綜合征。

目前的治療方案是使用環(huán)孢菌素5mg/kg，一日一次，病情穩(wěn)定，并逐漸降低環(huán)孢菌素的服藥頻次。

圖1. 患貓嘴周（A）、下頜（B）、肛周和陰門位置 

（C）出現(xiàn)大量褐色皮屑和皮膚增厚的臨床表現(xiàn)。

圖2. 組織病理學(xué)檢查可見表皮增生和角化不全（A），

真皮血管擴(kuò)張并伴有大量肥大細(xì)胞（B）。

6.1 診斷與鑒別診斷

與犬特應(yīng)性皮炎的診斷類似，F(xiàn)ASS的診斷主要基于患貓存在過敏性疾病的臨床特征，同時(shí)排除其他具有類似臨床特征的疾病。因此，在確診為FASS之前，必須排除跳蚤感染/跳蚤過敏性皮炎、其他寄生蟲、感染和食物過敏[3]。

與人和犬的特應(yīng)性皮炎相比，F(xiàn)ASS的皮膚病變在外觀上變化更大，在分布上也更難預(yù)測。大多數(shù)患FASS的貓通常表現(xiàn)為一種或多種“皮膚反應(yīng)模式”。這些反應(yīng)模式包括“粟粒性皮炎、自損性脫毛/少毛癥、頭頸部瘙癢和嗜酸性肉芽腫復(fù)合體”[3]。無論這些反應(yīng)模式單獨(dú)或聯(lián)合出現(xiàn)，當(dāng)排除了其他可能的病因后，這些反應(yīng)模式是診斷FASS的特征性臨床表現(xiàn)。

在本病例中，患貓呈現(xiàn)有典型的頭頸部瘙癢表現(xiàn)，病變部位局限于雙側(cè)嘴角和下頜部位，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)展至眼周，但是細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有大量細(xì)菌感染，這時(shí)我們的鑒別診斷有繼發(fā)細(xì)菌感染的貓痤瘡、馬拉色菌性皮炎、接觸性過敏、皮膚 癬菌病、蠕形螨病和特發(fā)性面部皮炎。通過伍德氏燈檢查和毛發(fā)鏡檢初步排除了皮膚癬菌病，若要確實(shí)排除本病還應(yīng)進(jìn)行真菌培養(yǎng)，但受條件限制，未進(jìn)行該項(xiàng)檢查。貓蠕形螨病在貓上很罕見，常與潛在的免疫抑制或代謝性疾病相關(guān)，通過皮膚深刮檢查，初步排除了貓蠕形螨??；通過問診和幾次變化環(huán)境和食盆等信息，排除了接觸性過敏的可能。嘴角壓片和耳道分泌物檢查未見馬拉色菌，因此排除馬拉色菌性皮炎。

在本病例中，貓痤瘡是一個(gè)主要的鑒別診斷疾病，在他院，其他醫(yī)生一直按照貓痤瘡來進(jìn)行治療。貓痤瘡是一種貓的特發(fā)性毛囊角化異常和腺體增生性疾病，常見于貓，最主要的表現(xiàn)為頦、上下唇處形成無癥狀的粉刺/黑頭粉刺（73%）、脫毛（68%）、結(jié)痂（55%）、丘疹（45%）和紅斑（41%），此外，約有1/3的臨床病例可出現(xiàn)瘙癢，但瘙癢都嚴(yán)格局限在下巴區(qū)域；其次還可見到的病變有腫脹（18%）、膿皰（9%）、結(jié)節(jié)/瘺道 （9%）和瘢痕（4.5%）。組織病理學(xué)特征包括淋巴漿細(xì)胞性導(dǎo)管周圍炎癥（86%）、皮脂腺導(dǎo)管擴(kuò)張（73%）、毛囊角化病伴隨毛囊阻塞和擴(kuò)張（59%）、毛上汗腺閉塞和擴(kuò)張（32%）、毛囊炎（27%）、膿性肉芽腫性皮脂腺炎（23%）和癤?。?3%） [4]。而本病例組織病理學(xué)特點(diǎn)以表皮增生，輕度淋巴細(xì)胞外溢；真皮血管擴(kuò)張并伴有大量的肥大細(xì)胞為主，并結(jié)合臨床癥狀以瘙癢為主，涉及肛周和會陰部，因此排除貓痤瘡的可能。

一篇關(guān)于貓淺表性膿皮病的回顧性文章顯示[5-6]，貓患淺表膿皮病時(shí)常見部位在面部（62%），其次是頸部（37%）；病變主要表現(xiàn)為結(jié)痂（83%）、脫毛（67%）、糜爛/潰瘍（54%）和紅斑（46%），常伴隨有瘙癢（92%）。本文患病動物嘴周和下頜皮膚一直存在細(xì)菌感染，一直使用抗生素，但在不配合使用免疫抑制劑時(shí)，無法完全控制住感染。這也高度提示可能存在潛在疾病，并需要同時(shí)管控。上述文章也指出潛在的過敏性疾?。?9%），尤其是FASS（48%），是最常見的原發(fā)疾病。這與本病例相符。

在問診時(shí)了解到，患病動物只要不吃化毛膏，每周都會嘔吐4-6次，嘔吐物混雜有毛球，由此可以推斷貓咪存在過度理毛行為，這里應(yīng)鑒別過度理毛是來自于瘙癢還是壓力狀態(tài)；經(jīng)過認(rèn)真分析了解后確認(rèn)，患病動物存在自損性脫毛，雖未導(dǎo)致明顯的脫毛斑或少毛癥出現(xiàn)。疾病的以上反應(yīng)模式高度提示患病動物存在過敏性疾病，這時(shí)需要鑒別的疾病首先是跳蚤過敏性皮炎，由于患貓每月使用大寵愛驅(qū)蟲，家里也并無同居動物，根據(jù)藥物成分和使用頻次可以排除跳蚤感染及跳蚤過敏性皮炎，其次是食物過敏和貓?zhí)貞?yīng)性皮膚綜合征。

一般誘發(fā)產(chǎn)生免疫應(yīng)答反應(yīng)的食物過敏原大多是水溶性、熱穩(wěn)定的糖蛋白，分子量>10kDa（10-36kDa）。在貓上最常見的食物過敏原有牛肉（18%）、魚肉（17%）、雞肉（5%）、乳制品（4%）、小麥（4%）、玉米（4%）、羊肉（3%）等[7]，目前診斷食物過敏的金標(biāo)準(zhǔn)仍然是食物排除與激發(fā)試驗(yàn)[8]，即飼喂低敏飲食后癥狀改善，使用以前的食物激發(fā)后癥狀復(fù)發(fā)，重新給予低敏飲食后癥狀再次改善，就可以明確診斷為食物過敏。有三種消除飲食可供選擇（1）家庭自制飲食；（2）商品化的水解蛋白飲食；（3）商品化的特定蛋白質(zhì)飲食[9]。從診斷的嚴(yán)謹(jǐn)性上，更推薦的消除飲食是家庭自制飲食，由于貓是純?nèi)馐硠游?，在腎功能健康的情況下，自制飲食可以選擇純單一肉源，單一的肉源應(yīng)根據(jù)患貓以前的食譜，選擇其從未吃過的肉源。其次是商品化的水解蛋白飲食。與自制飲食相比，商品化的水解蛋白糧營養(yǎng)更均衡，尤其是微量元素和維生素；寵主飼喂也更方便靈活醫(yī)囑依從性高；但是商品化水解飲食可能會存在其他食材污染的可能，或存在成分表中未注明的成分，使排除試驗(yàn)存在假陰性結(jié)果[10]。而商品化的特定蛋白質(zhì)飲食存在其他食材污染的概率更高，在此不推薦使用。本病例采用皇家成貓低過敏性全價(jià)處方糧作為消除飲食，該貓糧以水解的大豆蛋白和大米為主，可作為良好的排除飲食；同時(shí)還添加有大量的煙酸、泛酸、鋅-亞油酸復(fù)合物和長鏈脂肪酸等，有增加皮膚屏障功能和減輕皮膚病反應(yīng)的輔助作用。飼喂8周之后，當(dāng)停用潑尼松龍后1周左右，病情復(fù)發(fā)，由此判斷患貓對該飲食沒有反應(yīng)，排除試驗(yàn)為陰性，從而排除食物過敏。從臨床使用經(jīng)驗(yàn)來看，這款貓糧的適口性不錯(cuò)，大多數(shù)需要進(jìn)行食物排除試驗(yàn)的患貓都能接受，雖已排除食物過敏，但文中患貓也一直在吃此款糧。

除過敏性疾病外，貓瘙癢的鑒別診斷還有特發(fā)性面部皮炎、斑點(diǎn)-丘疹性嗜酸性粒細(xì)胞-肥大細(xì)胞增生性疾病（色素性蕁麻疹）以及壁毛囊炎和皮脂腺炎等疾病。貓?zhí)匕l(fā)性面部皮炎在波斯貓和喜馬拉雅貓上明顯的品種傾向性，其診斷主要通過臨床癥狀和排除其他類似疾病，而組織病理學(xué)發(fā)現(xiàn)常無診斷意義[11]。臨床癥狀和品種分析，本病例暫排除特發(fā)性面部皮炎。斑點(diǎn)-丘疹性嗜酸性粒細(xì)胞-肥大細(xì)胞增生性疾?。ㄉ匦允n麻疹）也有一定品種傾向，主要發(fā)病品種是斯芬克斯貓和德文雷克斯貓，或者他們的雜交品種，臨床表現(xiàn)主要有三種形式：（1）大的丘疹病變和風(fēng)疹，主要位于頭部、 肩部、頸腹側(cè)和腋下，該病變模式可以自行消退；（2）紅斑性皮炎，以小的斑點(diǎn)性丘疹病變?yōu)橹?，有時(shí)伴有結(jié)痂；（3）更慢性的皮炎，以苔蘚化和色素沉著為主，組織病理學(xué)以肥大細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞浸潤為特征的淺表至深部皮炎為主。對抗組胺藥、類固醇和環(huán)孢素有可變的應(yīng)答效果[12]。雖然組織病理學(xué)結(jié)果無法排除本病，但是根據(jù)典型的臨床癥狀和品種傾向，暫且排除該病的可能。壁毛囊炎和皮脂腺炎在貓上罕見，典型的病理組織學(xué)表現(xiàn)為嚴(yán)重的多灶性淋巴細(xì)胞性壁毛囊炎和毛囊周圍皮炎，中度角化過度和皮脂腺腺炎，皮脂腺缺失或幾乎完全由一個(gè)密集的淋巴細(xì)胞浸潤所替代 [13]。本病通過組織病理學(xué)可以明確排除。 

6.2 治療

在FASS患貓中，涉及頭頸部瘙癢相關(guān)的反應(yīng)模式有時(shí)會特別嚴(yán)重，同時(shí)也很難管理。本病例的主要病變?yōu)樯婕邦^頸部的瘙癢和自損性脫毛，治療方案目前以潑尼松龍結(jié)合環(huán)孢菌素為主，癥狀已完全消退，正在逐漸降低藥物劑量至維持癥狀穩(wěn)定的最低藥物劑量。據(jù)報(bào)道，環(huán)孢菌素在貓上的推薦劑量為7mg/kg，有效率為40-100%，大部分患貓（63%或 57%）能降低環(huán)孢菌素劑量至每周兩次的最低用藥頻率。貓服用環(huán)孢菌素常見的副反應(yīng)有嘔吐和腹瀉，高劑量可見中性粒細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞降低，但仍在正常范圍；以及正常范圍內(nèi)的總膽紅素、尿素和葡萄糖偏高。此外，報(bào)道顯示少數(shù)長期服用環(huán)孢菌素的貓可發(fā)生隱球菌和弓形蟲感染。其他副反應(yīng)還包括厭食、嗜睡、打噴嚏和體重下降等。此外，在 一項(xiàng)較大的研究中，急性大皰性角膜病與貓全身給予環(huán)孢菌素顯著相關(guān)，該研究評估的70167只貓中有12只患有此病。因此，建議貓?jiān)诜铆h(huán)孢菌素前必須測定體內(nèi)的弓形蟲 IgG和IgM；服藥期間定期監(jiān)測體重，必要時(shí)進(jìn)行生化、血常規(guī)和尿液分析。本病例環(huán)孢菌素的用量為5mg/kg，具有良好的應(yīng)答反應(yīng)，目前用藥頻率為每日一次，待完全停用激素后，期望能減量至每周兩次的頻率。同時(shí)也應(yīng)做好長期服藥動物的定期監(jiān)測工作。此外，長期服用激素的貓也應(yīng)定期監(jiān)測肝酶、尿液分析、血糖水平和心臟功能等。

除了以上藥物治療之外，還有許多可供選擇的藥物和治療方法。過敏原特異性免疫治療（ASIT）是目前唯一有可能根治本病，且對身體傷害最小的非藥物治療。據(jù)報(bào)道ASIT在FASS患貓上的有效率為45-75%，與犬的類似，從已報(bào)道的文獻(xiàn)可知，60%FASS患貓對ASIT具有良好應(yīng)答反應(yīng)，20%為部分應(yīng)答，另有20%無應(yīng)答。但由于在貓上的研究報(bào)道較少，病例數(shù)也較少，而且已有的文章很多信息不全或無規(guī)范的對照組，因此該數(shù)據(jù)還有待進(jìn)一步研究。奧拉替尼（愛波 克?）在貓上屬標(biāo)簽外用藥，文獻(xiàn)報(bào)道的使用劑量為1mg/kg， 一天一次或兩次，對FASS有良好的應(yīng)答效果。由于臨床研究少，目前未見明顯副反應(yīng)，但仍建議定期監(jiān)測血液學(xué)指標(biāo)。用于貓上的H1受體阻斷型抗組胺藥有馬來酸氯苯那敏、富馬酸氯馬斯汀、鹽酸賽庚啶、西替利嗪、氯雷他定等，F(xiàn)ASS患貓對治療的應(yīng)答反應(yīng)一般出現(xiàn)在服用這類藥物3-10 天后，停藥2-3天癥狀有會復(fù)發(fā)，這類藥的耐受性很好，常見的副反應(yīng)有鎮(zhèn)靜、嘔吐和多食。整體來說，H1受體阻斷型抗組胺藥只在部分FASS患貓上起有限的效果，不太可能達(dá)到優(yōu)良的應(yīng)答效果。其中，馬來酸氯苯那敏是一線藥，而賽庚啶的副作用較多；這類藥一般用于疾病早期或溫和階段，對急性發(fā)病期的效果欠佳。除此以外，還有必需脂肪酸和十六酰胺乙醇等藥物治療，已有的研究證明其對輕度至中度的FASS患貓有有限的療效，仍需要進(jìn)一步的試驗(yàn)證實(shí)。

總之，F(xiàn)ASS的治療應(yīng)針對每只貓，考慮個(gè)體病變的嚴(yán)重程度、類型、分布，以及疾病的階段等，制定個(gè)體化治療方案?？赡艽蠖鄶?shù)貓最初需要更有效的治療（如全身糖皮質(zhì)激素、局部糖皮質(zhì)激素、環(huán)孢菌素或奧拉替尼）來誘導(dǎo)緩解。然后逐漸減少治療和/或改用低效治療（如ASIT、必需脂肪酸和抗組胺藥）以維持病情緩解[14]。

參考文獻(xiàn)

[1] Halliwell R, Pucheu-Haston CM, Olivry T et al. Feline  allergic diseases: introduction and proposed  nomenclature. Vet Dermatol 2021 Feb;32(1):8-e2 [2] Halliwell R, Banovic F, Mueller RS et al.  Immunopathogenesis of the feline atopic syndrome. Vet  Dermatol 2021; 32: 13?e4  [3] Santoro D, Pucheu-Haston CM, Prost C et al. Clinical  signs and diagnosis of feline atopic syndrome: detailed  guidelines for a correct diagnosis . Vet Dermatol 2021;  32: 26?e6  [4] E.Jazic, K.S.Coyner, D.G. Loefflfflffler et al. An evaluation  of the clinical, cytological, infectious and  histopathological features of feline acne . European  Society of Veterinary Dermatology2006;17: 134?140  [5] Gortel K. Recognizing Pyoderma More Diffiffifficult than it  May Seem .Vet Clin Small Anim 2013; 43 : 1?18  [6] Yu HW, Vogelnest LJ. Feline superfificial pyoderma: a  retrospective study of 52 cases (2001?2011) .Vet  Dermatol 2012;1-10  [7] Ralf S. Mueller , Thierry Olivry , Pascal  Prélaud .Critically appraised topic on adverse food  reactions of companion animals (2): common food  allergen sources in dogs and cats. BMC Veterinary  Research 2016 ;12:9 [8] Ralf S. Mueller, Thierry Olivry .Critically appraised  topic on adverse food reactions of companion animals  (4): can we diagnose adverse food reactions in dogs and  cats with in vivo or in vitro tests? BMC Veterinary  Research 2017;13:275  [9] Mueller RS, Unterer S. Adverse food reactions:  Pathogenesis, clinical signs, diagnosis and alternatives  to elimination diets. The Veterinary Journal 2018 [10] Thierry Olivry, Ralf S. Mueller. Critically appraised  topic on adverse food reactions of companion animals  (5): discrepancies between ingredients and labeling in  commercial pet foods. BMC Veterinary Research  2018;14:24  [11] Miller WH, Griffiffiffin CE, Campbell KL. Small Animal  Dermatology, ed7,New York, 2013 [12] Jerome Ngo, Marie-Anne Morren, Christine  Bodemer et al. Feline maculopapular cutaneous  mastocytosis: a retrospective study of 13 cases and  proposal for a new classifification. Journal of Feline Medicine and Surgery 2018:1-11 [13] Katharina Glos, Wolf von Bomhard, Sonya Bettenay  et al. Sebaceous adenitis and mural folliculitis in a cat  responsive to topical fatty acid supplementation .  Veterinary Dermatology 2016; 27: 57?e18  [14] Mueller RS, Nuttall T, Prost C et al. Treatment of the  feline atopic syndrome ? a systematic review. Vet  Dermatol 2021; 32: 43?e8

來源：《東西部獸醫(yī)》雜志 皇家專欄