患有肥厚型心肌病的貓在出現(xiàn)肺水腫時，通常會懷疑心衰導(dǎo)致心源性肺水腫，如動物主人發(fā)現(xiàn)抽搐也容易被懷疑是心源性暈厥。筆者接診一例患有肥厚型心肌病的貓，在癲癇發(fā)作時出現(xiàn)了抽搐和肺水腫，通過心臟檢查排除了心源性，最終診斷為特發(fā)性癲癇，報告如下。
關(guān)鍵詞：
癲癇、肥厚型心肌病、肺水腫、MRI、抽搐、苯巴比妥
01
基礎(chǔ)信息
主訴：九個月前欲麻醉洗牙，術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)心肌肥厚、肌酐升高遂取消麻醉安排。
就診當(dāng)天中午兩點、下午五點出現(xiàn)抽搐，持續(xù)大概十幾秒鐘，抽搐完出現(xiàn)順時針轉(zhuǎn)圈大概一分鐘左右，流口水、瞳孔擴(kuò)張，未出現(xiàn)眼球震顫，食欲很好，排便正常。
第一次抽搐后帶去其他醫(yī)院就診，做了X光片檢查發(fā)現(xiàn)肺泡型、肺支氣管型，建議轉(zhuǎn)診進(jìn)一步檢查心臟功能。之后動物狀態(tài)穩(wěn)定，主人未進(jìn)行治療和進(jìn)一步檢查，帶回家觀察。
五點出現(xiàn)第二次抽搐后帶來本院就診。
患貓為美國短毛貓，雄性，8歲，已絕育。
體重6.3kg，體溫38.5℃、呼吸40/min、心率180/min、收縮壓130mmHg、舒張壓100mmHg。
體格檢查發(fā)現(xiàn)動物精神尚可，神經(jīng)學(xué)檢查未見異常，聽診未見心雜音、肺部輕度濕啰音，其他未見明顯異常。
鑒別診斷：動物在之前的體檢中發(fā)現(xiàn)有心肌肥厚，平時沒有異常癥狀沒有用藥，就診時發(fā)現(xiàn)肺水腫，需要考慮心源性肺水腫。但是按主人的描述發(fā)病時的表現(xiàn)及發(fā)病后反應(yīng)更符合抽搐而不是暈厥。鑒別診斷包括各種原因引起的癲癇，心源性肺水腫，其他原因引起的肺水腫，肺炎等。
02
血液檢查
血液檢查中血常規(guī)基本正常，SDMA升高、電解質(zhì)異常、代謝性酸中毒提示可能有慢性腎功能不全，肌酸激酶升高可能是抽搐后導(dǎo)致的肌肉損傷，血糖升高可能是應(yīng)激反應(yīng)或抽搐導(dǎo)致對腦部損傷。
03
X光
胸腔右側(cè)位和腹背位可見輕度的肺泡型、支氣管型
04
B超
檢查數(shù)據(jù)：
超聲圖像：
超聲描述：
1. 左心室：左心室M模式測量值收縮期心室游離壁及室間隔增厚，左側(cè)心尖四腔面二維模式下可見心肌肥厚。
2. 左心房：左心房未見明顯擴(kuò)張，Rishniw 2D模式測量LA/AO為1.50，在正常范圍。左心房左心耳內(nèi)未見煙霧征或腫塊。
3. 右心室和右心房：主觀上左右心室比率正常，右心室內(nèi)徑和壁厚正常，右心室收縮正常。右心房未見明顯擴(kuò)張。
4. 主動脈：主動脈瓣薄、彎曲，運動正常，最大流速1.07m/s，正常。未見主動脈瓣閉鎖不全。
5. 肺動脈：最大流速0.55m/s，血流速度正常。肺動脈瓣回聲和紋理正常，運動正常，未見肺動脈閉鎖不全。
6. 二尖瓣：二尖瓣小葉回聲均勻，紋理清晰。瓣膜運動同步，無二尖瓣瓣膜脫垂。無二尖瓣返流。
7. 三尖瓣：三尖瓣小葉回聲均勻，紋理清晰。瓣膜運動同步，無三尖瓣返流。
8. 心包：無心包積液跡象。
9. 左室流出道未見狹窄或流出道梗阻。
10. 部分肺葉可見B-line。
超聲結(jié)論：
1. 肥厚型心肌病B1期；
2. 疑肺水腫/滲出。
05
MRI
檢查項目：
頭部MRI平掃及增強(qiáng)掃描
檢查所見：
腦實質(zhì)和腦室信號未見異常。未見明顯占位性病變及中線移位。
L2-L3 椎間盤髓核TW呈低信號，背側(cè)輕度突出。L2-L3段脊髓腹側(cè)輕度受壓呈扁平形。其余信號未見明顯異常。
診斷意見：
06
診斷與治療
超聲心動發(fā)現(xiàn)動物有局部心肌肥厚，但是心房未見增大，各瓣膜血流未見異常，心臟收縮功能、舒張功能未見異常。心電圖檢查未見異常。整體心臟功能良好，診斷為肥厚型心肌病B1期。B1期心臟病不會出現(xiàn)臨床癥狀，因此考慮動物的臨床癥狀不是心臟引起的。
X光發(fā)現(xiàn)肺部肺泡型、支氣管型，但是比首診醫(yī)院時發(fā)現(xiàn)的情況有所好轉(zhuǎn)。超聲發(fā)現(xiàn)部分肺葉有輕度火箭征，提示肺水腫或肺部滲出液。
血液檢查肌酸激酶和血糖升高提示肌肉損傷和腦部損傷提示癲癇發(fā)作，SDMA升高、代謝性酸中毒、輕度電解質(zhì)異?？赡芴崾緞游镉袧撛诘穆阅I功能不全，但是一般不會表現(xiàn)臨床癥狀，其他指標(biāo)正常排除了肝性腦病等代謝性、血液源性的癲癇。
MRI檢查未發(fā)現(xiàn)腦實質(zhì)有相關(guān)異常征象。L2-L3椎間盤退行性病變?yōu)榕既话l(fā)現(xiàn)，未造成脊髓壓迫，不會出現(xiàn)臨床表現(xiàn)。
根據(jù)檢查結(jié)果排除了多種原因引起的假性癲癇（繼發(fā)性），因此診斷為真性癲癇（特發(fā)性）并發(fā)肥厚型心肌病B1期。
真性癲癇通過長期口服苯巴比妥控制，服藥10天后檢測苯巴比妥血藥濃度，根據(jù)檢測結(jié)果調(diào)整用藥劑量。動物血藥濃度在理想范圍，動物用藥期間未再出現(xiàn)臨床癥狀，遂安排繼續(xù)喂藥控制，六個月后復(fù)查血藥濃度。
07
討論
癲癇（epilepsy）是一種與進(jìn)行性顱內(nèi)疾病無關(guān)的、抽搐反復(fù)發(fā)作的綜合征。癲癇的病因可能是腦部遺傳性機(jī)能障礙（即原發(fā)性或特發(fā)性癲癇），也可能有腦部靜態(tài)電位異常或瘢痕組織引起。
在犬，特發(fā)性癲癇是抽搐最常見的病因。其特點是沒有明確病因的階段性反復(fù)性抽搐發(fā)作?；既诎l(fā)病間期表現(xiàn)正常，懷疑固有的神經(jīng)遞質(zhì)失衡是根本病因。特發(fā)性癲癇不常見于貓，在貓，多數(shù)抽搐的原因是特定結(jié)構(gòu)異常，如腫瘤或腦膜炎。
抽搐的最初發(fā)病年齡通常在6月齡到3歲齡之間，然而有些犬直到5歲才開始發(fā)病。在多數(shù)品種，抽搐發(fā)生的越早，控制的難度越大。有些純種犬在很小的年齡（如8-12周齡的可卡犬）即發(fā)生很難控制的抽搐，這些犬可能在4-6月齡時自愈。這種類型的癲癇稱之為幼齡型癲癇（juvenile epilepsy）。
患特發(fā)性癲癇犬貓的抽搐特點是強(qiáng)直陣攣性抽搐，每次持續(xù)1-2min。不止一種類型的抽搐發(fā)生。單一性或復(fù)合性局部性抽搐也可能繼發(fā)泛發(fā)性抽搐，或不發(fā)生。特發(fā)性癲癇引發(fā)的抽搐通常規(guī)律性復(fù)發(fā)，2次間隔數(shù)周或數(shù)月，尤其在大型犬，隨年齡的增長，抽搐發(fā)作的頻率和嚴(yán)重程度逐漸增加。如果在抽搐發(fā)生的第一周內(nèi)出現(xiàn)多個抽搐癥候的出現(xiàn)，需要考慮顱內(nèi)或顱外的其他病因。
特發(fā)性癲癇動物的體格檢查、神經(jīng)學(xué)檢查、眼科檢查以及常規(guī)的臨床病理學(xué)檢查結(jié)果未見明顯異常。如果青年動物神經(jīng)學(xué)檢查正常，抽搐發(fā)作間期在1年或1年以上，那么最可能診斷為特發(fā)性癲癇。這些病例可能不需要進(jìn)行其他診斷，除非發(fā)生其它變化。如果動物在抽搐間期表現(xiàn)出神經(jīng)機(jī)能障礙，并且動物不是易發(fā)品種、年齡，不具有特發(fā)性癲癇的抽搐特征，那么可以考慮進(jìn)行代謝性評價、CSF分析和先進(jìn)的影像學(xué)檢查（CT或MRI）。
抗驚厥藥物治療是特發(fā)性癲癇的唯一治療方法。然而并不是在每個患病動物都可以進(jìn)行抗驚厥治療。如果動物僅發(fā)生一次抽搐或抽搐發(fā)生的時間非常短、非暴力性且不頻繁，可以考慮不進(jìn)行治療，除非病情惡化。在癲癇早期對犬治療可能會獲得較好的長期控制抽搐的效果，而在開始治療前已經(jīng)發(fā)生多次抽搐的病例的治療效果不佳。據(jù)推測，動物每發(fā)生一次抽搐。其嚴(yán)重程度逐漸加重。隨抽搐加重，動物對藥物治療無反應(yīng)，或者出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)，此時抽搐持續(xù)存在，會危及動物的生命。
特發(fā)性癲癇幾乎不可能完全控制或治愈，然而70%-80%的病例可以實現(xiàn)疾病發(fā)作頻率和程度減輕。動物主人需要建立關(guān)于疾病發(fā)作頻率和程度的日志，以便觀察藥物治療的效果。
參考文獻(xiàn)：
犬貓心臟學(xué)手冊，Larry P.Tilley等著
犬貓心臟門診手冊，蔡志鴻主編
小動物內(nèi)科學(xué)第三版，Richard W.Nelson等主編
小動物臨床手冊第四版，Rhea V.Morgan主編
小動物心電圖入門指南第二版，Mike Martin著
來源：《東西部獸醫(yī)》雜志 鐸悅教育專欄
肖宜榮
參考資料：
東西部獸醫(yī)- 舉辦地址：
- 天津市西青區(qū)友誼南路18號
- 展覽面積：
- 50000㎡
- 觀眾數(shù)量：
- 26771人
- 所屬行業(yè)：
- 獸醫(yī)展會